Từ ngày 01/7/2025, một số quy định mới liên quan đến bảo hiểm y tế chính thức có hiệu lực, trong đó đáng chú ý là 12 trường hợp sẽ không được bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh dù khám đúng tuyến. Đây là nội dung quan trọng nhưng không phải ai cũng nắm rõ, dẫn đến nhiều vướng mắc khi đi khám, chữa bệnh.
Trong bài viết sau, Công ty Luật DUY ÍCH sẽ cùng bạn tìm hiểu chi tiết về những trường hợp không được hưởng BHYT, nhằm giúp người dân chủ động hơn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế cũng như đảm bảo quyền lợi chính đáng của mình.
1. 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế từ 01/7/2025 khi đi khám chữa bệnh
Trước đây, tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 quy định có 14 trường hợp người bệnh không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, đến khi Luật Bảo hiểm y tế được sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã giảm đi 02 trường hợp, chỉ còn 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT.
Từ 01/7/2025, theo khoản 18 Điều 1 Luật sửa đổi, bổ sung Luật Bảo hiểm y tế 2024 quy định, vẫn giữ nguyên 12 trường hợp người bệnh không được hưởng BHYT của Luật BHYT 2014, tuy nhiên có sửa đổi, bổ sung 02 trường hợp (7) và trường hợp (8) của Luật cũ.
Cụ thể, 12 trường hợp không được BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh từ 01/7/2025 gồm:
|
12 TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ TỪ 01/7/2025 |
|
| 1 | Chi phí trong trường hợp quy định tại Khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả gồm:
– Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con. – Khám bệnh để sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh. – Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên với 01 số đối tượng trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. |
| 2 | Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng. |
| 3 | Khám sức khỏe. |
| 4 | Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị. |
| 5 | Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ. |
| 6 | Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ. |
| 7 | Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên. |
| 8 | Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. |
| 9 | Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa. |
| 10 | Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác. |
| 11 | Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần. |
| 12 | Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học |
Như vậy, các trường hợp không được hưởng BHYT năm 2025 vẫn giữ nguyên 12 so với quy định hiện hành như điều dưỡng, khám sức khỏe, thẩm mỹ,…Tuy nhiên, có 02 sự thay đổi về trường hợp không được hưởng BHYT năm 2025 từ ngày 01/7/2025 đó là:
| Trước ngày 01/7/2025 | Từ ngày 01/7/2025 |
| Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi. | Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên. |
| Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. | Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng. |
2. Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế từ 01/7/2024
Theo Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung bởi điểm e Khoản 7 Điều 1 Nghị định số 02/2025/NĐ-CP, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được quy định như sau:
“Điều 30. Mức thanh toán trực tiếp
- Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ dưới 50 hoặc được tạm xếp cấp cơ bản không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:
- a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;
- b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.”
Từ ngày 01/7/2024, lương cơ sở tăng lên 2,34 triệu đồng/tháng. Theo đó, mức thanh toán trực tiếp khám chữa bệnh BHYT từ ngày 01/7/2024 như sau:
– Khám ngoại trú (mức thanh toán không quá 0,15 lần lương cơ sở): 351.000 đồng.
– Khám nội trú (mức thanh toán không quá 0,5 lần lương cơ sở): 1,17 triệu đồng.
– Khám chữa nội trú tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám chữa bảo hiểm y tế (không quá 01 tháng lương cơ sở): 2,34 triệu đồng.
– Khám chữa nội trú tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám chữa bảo hiểm y tế (không quá 2,5 lần lương cơ sở): 5,85 triệu đồng.
3. Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15, khoản 17 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), quy định mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế.
Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng trong các trường hợp sau:
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008(được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15). Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:
+ Trạm y tế.
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình.
+ Trạm y tế quân – dân y, phòng khám quân – dân y.
+ Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám.
+ Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
- 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 12, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008(được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10, khoản 21, khoản 22 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.
4. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Căn cứ khoản 1 Điều 30 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 24 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương thức sau đây:
- Thanh toán theo định suất.
- Thanh toán theo giá dịch vụ.
- Thanh toán theo nhóm chẩn đoán.
Việc cập nhật đầy đủ và rõ ràng các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế từ ngày 01/7/2025 là rất cần thiết nhằm đảm bảo tính minh bạch, giúp người dân hiểu rõ quyền lợi và phạm vi chi trả khi tham gia BHYT. Hy vọng thông tin trên sẽ giúp bạn đọc tra cứu dễ dàng, tránh những vướng mắc không đáng có trong quá trình khám, chữa bệnh, đồng thời chủ động hơn trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế phù hợp.
Với kinh nghiệm nhiều năm trong lĩnh vực tư vấn pháp luật liên quan đầu tư, Văn phòng luật sư Đà Nẵng – Luật Duy Ích đã hỗ trợ thành công nhiều nhà đầu tư về việc thành lập doanh nghiệp.
Với đội ngũ luật sư nhiều năm kinh nghiệm trên thị trường pháp lý, chúng tôi cam kết mang đến cho Quý khách hàng những dịch vụ tốt nhất, tiết kiệm thời gian với chi phí.
Ngoài ra, Văn phòng luật sư Đà Nẵng – Luật Duy Ích cung cấp các dịch vụ liên quan tới doanh nghiệp – đầu tư dưới đây:
Tư vấn thay đổi tên doanh nghiệp, địa chỉ trụ sở chính, vốn điều lệ…;
Hỗ trợ soạn thảo hồ sơ thông báo thay đổi giấy phép kinh doanh;
Hỗ trợ doanh nghiệp nộp hồ sơ tại cơ quan có thẩm quyền;
Tư vấn các thủ tục sau khi thay đổi;
Tư vấn thường xuyên các hoạt động doanh nghiệp;
…
Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn về “12 TRƯỜNG HỢP KHÔNG ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ TỪ 01/7/2025” của Văn phòng luật sư Đà Nẵng – Công ty luật Duy Ích. Nếu Quý khách có bất kỳ thắc mắc nào hoặc cần hỗ trợ hãy liên hệ với chúng tôi qua số điện thoại 091 298 7103.
Xem thêm tại: Những điểm mới đáng chú ý của luật bảo hiểm xã hội 2024 có hiệu lực từ ngày 01/7/2025
